Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) - 7zi.ru

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это расстройство развития нервной системы, характеризующееся чрезмерной невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью, которые носят распространенный характер, нарушаются в различных контекстах и в остальном не соответствуют возрасту.

Симптомы СДВГ возникают из-за исполнительной дисфункции, и эмоциональная дисрегуляция часто считается основным симптомом. У детей проблемы с концентрацией внимания могут привести к плохой успеваемости в школе. СДВГ связан с другими нарушениями развития нервной системы и психики, а также с некоторыми непсихиатрическими расстройствами, которые могут вызвать дополнительные нарушения, особенно в современном обществе. Хотя людям с СДВГ трудно сосредоточиться на задачах, выполнение которых им не особенно интересно, они часто способны поддерживать необычно длительный и интенсивный уровень внимания к задачам, которые они находят интересными или приносящими пользу; это известно как гиперфокусировка.

Точные причины СДВГ в большинстве случаев неизвестны. Генетические факторы играют важную роль; СДВГ, как правило, передается по наследству и имеет уровень наследуемости 74%. Токсины и инфекции во время беременности и повреждения головного мозга могут представлять опасность для окружающей среды.

Он поражает около 5–7% детей при диагностике по критериям DSM-IV и 1–2% при диагностике по критериям МКБ-10. Показатели схожи между странами, и различия в показателях зависят в основном от того, как это диагностируется. СДВГ диагностируется примерно в два раза чаще у мальчиков, чем у девочек, и в 1,6 раза чаще у мужчин, чем у женщин, хотя это расстройство у девочек не замечается или диагностируется в более позднем возрасте, поскольку их симптомы иногда отличаются из диагностических критериев. Около 30–50% людей, у которых диагностирован СДВГ в детстве, продолжают страдать СДВГ и во взрослом возрасте. По оценкам, 2,58% взрослых страдают СДВГ, начавшимся в детстве. У взрослых гиперактивность обычно сменяется внутренним беспокойством, и взрослые часто развивают навыки адаптации, чтобы компенсировать свои нарушения. Состояние может быть трудно отличить от других состояний, а также от высокого уровня активности в диапазоне нормального поведения. СДВГ оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, и что это может быть дополнительно усугублено или может увеличить риск других психических состояний, таких как тревога и депрессия.

Рекомендации по лечению СДВГ различаются и обычно включают комбинацию лекарств, консультирования и изменения образа жизни. В британских рекомендациях особое внимание уделяется изменениям окружающей среды и просвещению людей и лиц, осуществляющих уход, по поводу СДВГ в качестве первой реакции. Если симптомы сохраняются, в зависимости от возраста можно рекомендовать обучение родителей, медикаментозное лечение или психотерапию (особенно когнитивно-поведенческую терапию). Канадские и американские руководства рекомендуют лекарства и поведенческую терапию вместе, за исключением детей дошкольного возраста, для которых лечением первой линии является только поведенческая терапия. Стимулирующие препараты являются наиболее эффективным фармацевтическим лечением, хотя могут быть побочные эффекты и любые улучшения будут отменены, если лечение будет прекращено.

СДВГ, его диагностика и лечение считались спорными с 1970-х годов. В эти споры вовлечены врачи, учителя, политики, родители и средства массовой информации. Темы включали причины СДВГ и использование стимулирующих препаратов при его лечении. В настоящее время СДВГ является хорошо подтвержденным клиническим диагнозом у детей и взрослых, и дебаты в научном сообществе в основном сосредоточены на том, как его диагностировать и лечить. СДВГ был официально известен как синдром дефицита внимания (СДВ) с 1980 по 1987 год; до 1980-х годов это было известно как гиперкинетическая реакция детского возраста.. Симптомы, подобные симптомам СДВГ, были описаны в медицинской литературе 18 века.

Признаки и симптомы

Невнимательность, гиперактивность (неугомонность у взрослых), разрушительное поведение и импульсивность характерны для СДВГ. Частые академические трудности, как и проблемы в отношениях. Симптомы бывает трудно определить, так как трудно провести границу, где заканчиваются нормальные уровни невнимательности, гиперактивности и импульсивности и начинаются значительные уровни, требующие вмешательства.

Согласно пятому изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) и его текстовой редакции (DSM-5-TR), симптомы должны присутствовать в течение шести месяцев или более в степени, которая намного больше, чем у других того же возраста. Для этого требуется не менее шести симптомов невнимательности или гиперактивности/импульсивности для лиц моложе 17 лет и не менее пяти симптомов для лиц старше 17 лет. Симптомы должны присутствовать как минимум в двух условиях (например, в обществе, в школе, на работе или дома) и должны напрямую мешать или снижать качество функционирования. Кроме того, некоторые симптомы должны были проявиться до двенадцати лет.

Подтипы

СДВГ делится на три основных проявления:

преимущественно невнимательный (СДВГ-ПИ или СДВГ-I)
преимущественно гиперактивно-импульсивный (СДВГ-ЛГ или СДВГ-HI)
комбинированный тип (СДВГ-С).

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

В таблице «Симптомы» перечислены симптомы СДВГ-I и СДВГ-HI из двух основных систем классификации. Симптомы, которые можно лучше объяснить другим психическим или медицинским заболеванием, которым страдает человек, не считаются симптомом СДВГ для этого человека.

Симптомы	Симптомы DSM-5 и DSM-5-TR	Симптомы МКБ-11
невнимательность	Шесть или более из следующих симптомов у детей и пять или более у взрослых, за исключением ситуаций, когда эти симптомы лучше объясняются другим психическим или медицинским заболеванием: Часто упускает из виду детали или допускает ошибки по невнимательности Часто испытывает трудности с концентрацией внимания на одной задаче или игровой деятельности. Часто кажется, что не слушает, когда с ним разговаривают, в том числе, когда нет очевидных отвлекающих факторов. Часто не доводит до конца выполнение инструкций, не выполняет задания Часто испытывает трудности с организацией задач и действий, соблюдением сроков и поддержанием порядка в вещах. Часто не хочет заниматься задачами, требующими постоянного внимания Часто теряет предметы, необходимые для выполнения задач и действий Часто легко отвлекается на посторонние раздражители, включая мысли у взрослых и подростков старшего возраста. Часто забывает о повседневных делах или забывчив при их завершении.	Множественные симптомы невнимательности, которые напрямую негативно влияют на профессиональную, академическую или социальную деятельность. Симптомы могут отсутствовать при выполнении сильно стимулирующих задач с частым вознаграждением. Обычно симптомы относятся к следующим группам: изо всех сил пытается сосредоточиться на задачах, которые не очень стимулируют / вознаграждают или требуют постоянных усилий; часто упускаются детали, часты ошибки по невнимательности в школьных и рабочих заданиях; задачи часто бросают до того, как они будут выполнены. Легко отвлекается (в том числе на собственные мысли); может не слушать, когда к нему обращаются; часто кажется потерянным в мыслях Часто теряет вещи; забывчив и не организован в повседневных делах. Индивидуум также может соответствовать критериям гиперактивности-импульсивности, но преобладают симптомы невнимательности.
Гиперактивность-импульсивность	Шесть или более из следующих симптомов у детей и пять или более у взрослых, за исключением ситуаций, когда эти симптомы лучше объясняются другим психическим или медицинским заболеванием: Часто ерзает или ерзает на сиденье Часто не может усидеть на месте во время обеда, занятий, собраний и т. д. Часто бегает или карабкается в неподходящих ситуациях. У взрослых и подростков это может проявляться только в виде беспокойства. Часто не может спокойно заниматься досугом или играть Часто кажется, что он «в пути» или чувствует себя некомфортно, когда не находится в движении. Часто много говорит Часто отвечает на вопрос до того, как он будет закончен, или заканчивает предложения людей Часто изо всех сил пытается дождаться своей очереди, в том числе в очередях Часто прерывает или вмешивается, в том числе в чужие разговоры или действия, или использует чужие вещи без спроса.	Множественные симптомы гиперактивности/импульсивности, которые напрямую негативно влияют на профессиональную, академическую или социальную деятельность. Как правило, они наиболее очевидны в среде со структурой или в среде, требующей самоконтроля. Обычно симптомы относятся к следующим группам: Чрезмерная двигательная активность; изо всех сил пытается усидеть на месте, часто покидая свое место; предпочитает бегать; у детей младшего возраста ерзает при попытке усидеть на месте; у подростков и взрослых — чувство физического беспокойства или дискомфорта от тишины и неподвижности. слишком много говорит; изо всех сил пытается спокойно заниматься деятельностью. выпаливает ответы или комментарии; изо всех сил пытается дождаться своей очереди в разговоре, играх или занятиях; будет прерывать или вмешиваться в разговоры или игры. Отсутствие предусмотрительности или учета последствий при принятии решений или совершении действий вместо того, чтобы действовать немедленно (например, физически опасное поведение, включая безрассудное вождение; импульсивные решения). Индивидуум также может соответствовать критериям невнимательности, но преобладают гиперактивно-импульсивные симптомы.
Комбинированный	Соответствуют критериям как невнимательного, так и гиперактивно-импульсивного СДВГ.	Критерии встречаются как для невнимательного, так и для гиперактивно-импульсивного СДВГ, причем ни один из них явно не преобладает.

Девочки и женщины с СДВГ, как правило, проявляют меньше симптомов гиперактивности и импульсивности, но больше симптомов невнимательности и отвлекаемости.

Симптомы проявляются по-разному и более тонко с возрастом. Гиперактивность, как правило, становится менее явной с возрастом и превращается во внутреннее беспокойство, трудности с расслаблением или сохранением покоя, болтливость или постоянную умственную активность у подростков и взрослых с СДВГ. Импульсивность во взрослом возрасте может проявляться как бездумное поведение, нетерпение, безответственные траты и поиск острых ощущений, в то время как невнимательность может проявляться как быстрое утомление, трудности с организацией, выполнением задачи и принятием решений и чувствительность к стрессу.

Хотя это и не указано в качестве официального симптома этого состояния, эмоциональная дисрегуляция или лабильность настроения обычно считаются распространенным симптомом СДВГ. Люди с СДВГ любого возраста чаще имеют проблемы с социальными навыками, такие как социальное взаимодействие, формирование и поддержание дружеских отношений. Это справедливо для всех презентаций. Около половины детей и подростков с СДВГ испытывают социальное неприятие со стороны сверстников по сравнению с 10-15% детей и подростков без СДВГ. Люди с дефицитом внимания склонны к трудностям в обработке вербальной и невербальной речи, что может негативно повлиять на социальное взаимодействие. Они также могут отвлекаться во время разговора, упускать социальные сигналы и иметь проблемы с обучением социальным навыкам.

У детей с СДВГ чаще встречаются трудности с управлением гневом, а также задержки речевого, языкового и двигательного развития. Плохой почерк чаще встречается у детей с СДВГ. Плохой почерк во многих ситуациях может быть побочным эффектом СДВГ сам по себе из-за снижения внимания, но когда это постоянная проблема, это также может быть частично связано с дислексией и дисграфией, у которых более высокие показатели СДВГ, чем население в целом, с 3 из 10 человек, страдающих дислексией, также СДВГ. Хотя это вызывает значительные трудности, у многих детей с СДВГ продолжительность концентрации внимания равна или выше, чем у других детей, для задач и предметов, которые они находят интересными.

Сопутствующие заболевания

Психиатрические

У детей СДВГ встречается с другими расстройствами примерно в двух третях случаев.

Другие нарушения развития нервной системы являются частыми сопутствующими заболеваниями. Расстройство аутистического спектра (РАС), встречающееся у 21% людей с СДВГ, влияет на социальные навыки, способность общаться, поведение и интересы. И СДВГ, и РАС могут быть диагностированы у одного и того же человека. Было обнаружено, что трудности в обучении встречаются примерно у 20–30% детей с СДВГ. Нарушения обучаемости могут включать нарушения речи и языка, связанные с развитием, а также нарушения академических навыков. СДВГ, однако, не считается нарушением обучаемости, но очень часто вызывает трудности в учебе. Умственная отсталость и синдром Туретта также распространены.

СДВГ часто сочетается с деструктивными расстройствами, расстройствами контроля импульсов и поведения. Оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD) встречается примерно у 25% детей с невнимательным представлением и у 50% детей с комбинированным представлением. Он характеризуется злобным или раздражительным настроением, спорным или вызывающим поведением и мстительностью, которые не соответствуют возрасту. Расстройство поведения (РП) встречается примерно у 25% подростков с СДВГ. Характеризуется агрессией, уничтожением имущества, обманом, воровством и нарушением правил. Подростки с СДВГ, у которых также есть CD, более склонны к развитию антисоциального расстройства личности во взрослом возрасте. Визуализация мозга подтверждает, что БК и СДВГ являются отдельными состояниями, при которых было показано, что расстройство поведения уменьшает размер височной доли и лимбической системы и увеличивает размер орбитофронтальной коры, тогда как СДВГ уменьшает связи в мозжечке и префронтальной коре. В более широком смысле. Расстройство поведения включает в себя большее нарушение контроля мотивации, чем СДВГ. Прерывистое взрывное расстройство характеризуется внезапными и непропорциональными вспышками гнева и встречается у людей с СДВГ чаще, чем в общей популяции.

Тревога и расстройства настроения являются частыми сопутствующими заболеваниями. Было обнаружено, что тревожные расстройства чаще встречаются у пациентов с СДВГ, как и расстройства настроения (особенно биполярное расстройство и большое депрессивное расстройство). Мальчики с комбинированным подтипом СДВГ чаще страдают расстройством настроения. Взрослые и дети с СДВГ иногда также имеют биполярное расстройство, которое требует тщательной оценки для точной диагностики и лечения обоих состояний.

Нарушения сна и СДВГ обычно сосуществуют. Они также могут возникать как побочный эффект лекарств, используемых для лечения СДВГ. У детей с СДВГ бессонница является наиболее распространенным нарушением сна, при этом предпочтительным методом лечения является поведенческая терапия. Проблемы с засыпанием распространены среди людей с СДВГ, но часто они спят глубоко и испытывают значительные трудности с пробуждением по утрам. Мелатонин иногда используется у детей с бессонницей во сне. В частности, было обнаружено, что расстройство сна, синдром беспокойных ног, чаще встречается у людей с СДВГ и часто связано с железодефицитной анемией. Однако беспокойные ноги могут быть просто частью СДВГ и требуют тщательной оценки, чтобы отличить эти два расстройства. Расстройство задержки фазы сна также является распространенным сопутствующим заболеванием у людей с СДВГ.

Существуют и другие психические состояния, которые часто сопутствуют СДВГ, например расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Лица с СДВГ подвергаются повышенному риску злоупотребления психоактивными веществами. Это чаще всего наблюдается при употреблении алкоголя или каннабиса. Причиной этого могут быть измененные пути вознаграждения в мозгу людей с СДВГ, самолечение и повышенные психосоциальные факторы риска. Это усложняет оценку и лечение СДВГ, поскольку серьезные проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами обычно лечат в первую очередь из-за их более высокого риска. Другие психические расстройства включают реактивное расстройство привязанности, характеризующееся тяжелой неспособностью адекватно вести себя в обществе и вялым темпом когнитивных функций, группу симптомов, которые потенциально включают другое расстройство внимания и могут возникать в 30–50% случаев СДВГ, независимо от подтипа. У людей с СДВГ вероятность развития и диагноза расстройств пищевого поведения (анорексия, булимия, компульсивное переедание, ARFID) в 4 раза выше, чем у людей без СДВГ. У людей с диагностированными расстройствами пищевого поведения вероятность развития СДВГ в 2,6 раза выше, чем у людей без расстройств пищевого поведения, хотя эти цифры, вероятно, намного ниже реальных показателей из-за ограничений скрининга и диагностики в маргинализированных группах населения.

Травма

СДВГ, травма и неблагоприятные детские переживания также являются коморбидными, что может быть частично объяснено схожестью проявлений разных диагнозов. Симптомы СДВГ и посттравматического стрессового расстройства могут иметь значительное поведенческое сходство с СДВГ, в частности, моторное беспокойство, трудности с концентрацией внимания, отвлекаемость, раздражительность/гнев, эмоциональные ограничения или дисрегуляция, плохой контроль импульсов и забывчивость характерны для обоих. Это может привести к тому, что связанные с травмой расстройства или СДВГ будут ошибочно идентифицированы как другие. Кроме того, травматические события в детстве являются фактором риска развития СДВГ — они могут привести к структурным изменениям мозга и развитию поведения с СДВГ. Наконец, поведенческие последствия симптомов СДВГ повышают вероятность того, что человек испытает травму (и, следовательно, СДВГ приводит к конкретному диагнозу расстройства, связанного с травмой).

Непсихиатрический

Некоторые непсихиатрические состояния также являются сопутствующими заболеваниями СДВГ. Это включает эпилепсию, неврологическое состояние, характеризующееся повторяющимися припадками. Хорошо установлена связь между СДВГ и ожирением, астмой и нарушениями сна, и связь с глютеновой болезнью. Дети с СДВГ имеют более высокий риск мигренозных головных болей, но не имеют повышенного риска головных болей напряжения. Кроме того, дети с СДВГ также могут испытывать головные боли в результате приема лекарств.

В обзоре 2021 года сообщается, что несколько нейрометаболических расстройств, вызванных врожденными ошибками метаболизма, сходятся на общих нейрохимических механизмах, которые мешают биологическим механизмам, которые также считаются центральными в патофизиологии и лечении СДВГ. Это подчеркивает важность тесного сотрудничества между службами здравоохранения, чтобы избежать клинического затмения.

Риск самоубийства

Систематические обзоры, проведенные в 2017 и 2020 годах, обнаружили убедительные доказательства того, что СДВГ связан с повышенным риском самоубийства во всех возрастных группах, а также все больше доказательств того, что диагноз СДВГ в детстве или подростковом возрасте представляет собой значительный фактор суицидального риска в будущем. Потенциальные причины включают связь СДВГ с функциональными нарушениями, негативными социальными, образовательными и профессиональными последствиями и финансовыми трудностями. Метаанализ 2019 года показал значительную связь между СДВГ и поведением суицидального спектра (суицидальные попытки, идеи, планы и завершенные самоубийства); во всех изученных исследованиях распространенность попыток самоубийства у лиц с СДВГ составила 18,9% по сравнению с 9,3% у лиц без СДВГ, и результаты были в значительной степени воспроизведены среди исследований, в которых были скорректированы другие переменные. Однако взаимосвязь между СДВГ и поведением суицидального спектра остается неясной из-за неоднозначных результатов отдельных исследований и осложняющего воздействия сопутствующих психических расстройств. Нет четких данных о том, существует ли прямая связь между СДВГ и суицидальными наклонностями, а также о том, увеличивает ли СДВГ риск самоубийства из-за сопутствующих заболеваний.

Производительность теста IQ

Некоторые исследования показали, что люди с СДВГ, как правило, имеют более низкие результаты тестов на коэффициент интеллекта (IQ). Значение этого спорно из-за различий между людьми с СДВГ и сложности определения влияния симптомов, таких как отвлекаемость, на более низкие баллы, а не на интеллектуальные способности. В исследованиях СДВГ более высокие значения IQ могут быть завышены, поскольку многие исследования исключают лиц с более низким IQ, несмотря на то что те, у кого СДВГ, в среднем на девять баллов ниже по стандартизированным показателям интеллекта. У лиц с высоким интеллектом существует повышенный риск пропущенного диагноза СДВГ, возможно, из-за компенсаторных стратегий у высокоинтеллектуальных людей.

Исследования взрослых показывают, что отрицательные различия в интеллекте не имеют смысла и могут быть объяснены сопутствующими проблемами со здоровьем.

Причины

Обычно считается, что СДВГ является результатом неврологической дисфункции в процессах, связанных с выработкой или использованием дофамина и норадреналина в различных структурах мозга, но подтвержденных причин нет. Это может включать взаимодействие между генетикой и окружающей средой.

Генетика

СДВГ имеет высокую наследуемость 74%, а это означает, что 74% присутствия СДВГ в популяции обусловлено генетическими факторами. Существует несколько вариантов генов, каждый из которых незначительно увеличивает вероятность наличия у человека СДВГ; он полигенен и возникает в результате комбинации многих вариантов генов, каждый из которых оказывает небольшое влияние. У братьев и сестер детей с СДВГ вероятность развития расстройства в три-четыре раза выше, чем у братьев и сестер детей без расстройства.

Возбуждение связано с дофаминергическим функционированием, а СДВГ проявляется низким дофаминергическим функционированием. Как правило, в процесс вовлечено несколько генов, многие из которых непосредственно влияют на нейротрансмиссию дофамина. Те, кто связан с дофамином, включают DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT и DBH. Другие гены, связанные с СДВГ, включают SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 и BDNF. Распространенный вариант гена, называемый латрофилином 3, по оценкам, отвечает примерно за 9% случаев, и когда этот вариант присутствует, люди особенно чувствительны к стимулирующим препаратам. 7 – кратный вариант дофаминового рецептора D4 (DRD4–7R) вызывает повышенный ингибирующий эффект, индуцированный дофамином, и связан с СДВГ. Рецептор DRD4 представляет собой рецептор, связанный с G-белком, который ингибирует аденилатциклазу . Мутация DRD4–7R приводит к широкому спектру поведенческих фенотипов, включая симптомы СДВГ, отражающие расщепление внимания. Ген DRD4 связан с поиском новизны и СДВГ. Гены GFOD1 и CDH13 демонстрируют сильную генетическую связь с СДВГ. Связь CHD13 с РАС, шизофренией, биполярным расстройством и депрессией делает его интересным геном-кандидатом в качестве причинного гена. Другим идентифицированным геном-кандидатом является ADGRL3. У рыбок данио нокаут этого гена вызывает потерю дофаминергической функции в вентральном промежуточном мозге, и рыбы проявляют гиперактивный/импульсивный фенотип.

Для использования генетической изменчивости в качестве инструмента для диагностики необходимо провести более подтверждающие исследования. Тем не менее, более мелкие исследования показали, что генетический полиморфизм в генах, связанных с катехоламинергической нейротрансмиссией или комплексом SNARE синапса, может надежно предсказать реакцию человека на стимуляторы. Редкие генетические варианты имеют более важное клиническое значение, поскольку их пенетрантность (вероятность развития расстройства), как правило, намного выше. Однако их полезность в качестве инструментов для диагностики ограничена, поскольку ни один ген не предсказывает СДВГ. РАС демонстрирует генетическое совпадение с СДВГ как на обычном, так и на редком уровне генетической изменчивости.

Окружающая среда

Помимо генетики, некоторые факторы окружающей среды могут играть роль в возникновении СДВГ. Употребление алкоголя во время беременности может вызвать расстройства алкогольного спектра плода, которые могут включать СДВГ или подобные ему симптомы. У детей, подвергшихся воздействию определенных токсичных веществ, таких как свинец или полихлорированные бифенилы, могут развиться проблемы, напоминающие СДВГ. Воздействие фосфорорганических инсектицидов хлорпирифоса и диалкилфосфата связано с повышенным риском; однако доказательства не являются окончательными. Воздействие табачного дыма во время беременности может вызвать проблемы с развитием центральной нервной системы и увеличить риск СДВГ. Воздействие никотина во время беременности может быть опасным для окружающей среды.

Экстремальные преждевременные роды, очень низкая масса тела при рождении и крайнее пренебрежение, жестокое обращение или социальная депривация также увеличивают риск, как и некоторые инфекции во время беременности, при рождении и в раннем детстве. К таким инфекциям относятся, среди прочего, различные вирусы (корь, ветряная оспа, энцефалит, краснуха, энтеровирус). По крайней мере, у 30% детей с черепно-мозговой травмой позднее развивается СДВГ, и примерно в 5% случаев это связано с повреждением головного мозга.

Некоторые исследования предполагают, что у небольшого числа детей искусственные пищевые красители или консерванты могут быть связаны с повышенной распространенностью СДВГ или симптомов, подобных СДВГ, но доказательства слабые и могут относиться только к детям с пищевыми продуктами и чувствительностью к ним. Европейский Союз принял меры регулирования, основанные на этих опасениях. У меньшинства детей непереносимость или аллергия на определенные продукты могут ухудшить симптомы СДВГ.

У людей с гипокалиемической сенсорной сверхстимуляцией иногда диагностируют синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), что повышает вероятность того, что подтип СДВГ имеет причину, которую можно понять механически и лечить по-новому. Сенсорная перегрузка лечится пероральным приемом глюконата калия.

Исследования не подтверждают распространенное мнение о том, что СДВГ вызывается употреблением слишком большого количества рафинированного сахара, слишком долгим просмотром телевизора, воспитанием детей, бедностью или семейным хаосом; однако у некоторых людей они могут ухудшить симптомы СДВГ.

Общество

Было обнаружено, что у самых младших детей в классе чаще диагностируют СДВГ, возможно, из-за того, что они отстают в развитии от своих старших одноклассников. Они также принимают лекарства от СДВГ почти в два раза чаще, чем их сверстники.

В некоторых случаях неправильный диагноз СДВГ может отражать неблагополучную семью или плохую систему образования, а не реальное наличие СДВГ у человека. В других случаях это может быть объяснено растущими академическими ожиданиями, поскольку в некоторых странах диагностика является способом родителей получить дополнительную финансовую и образовательную поддержку для своего ребенка. Поведение, типичное для СДВГ, чаще встречается у детей, подвергшихся насилию и эмоциональному насилию.

Патофизиология

Текущие модели СДВГ предполагают, что он связан с функциональными нарушениями в некоторых нейротрансмиттерных системах мозга, особенно в тех, которые связаны с дофамином и норадреналином. Пути дофамина и норадреналина, которые берут начало в вентральной области покрышки и голубом пятне, проецируются на различные области мозга и регулируют различные когнитивные процессы. Пути дофамина и пути норадреналина, которые проецируются на префронтальную кору и полосатое тело. Непосредственно отвечают за модуляцию исполнительной функции (когнитивный контроль поведения), мотивацию, восприятие вознаграждения и двигательную функцию; известно, что эти пути играют центральную роль в патофизиологии СДВГ. Были предложены более крупные модели СДВГ с дополнительными путями.

Структура мозга

Левая префронтальная кора, показанная здесь синим цветом, часто поражается при СДВГ.

У детей с СДВГ наблюдается общее уменьшение объема в определенных структурах головного мозга с пропорционально большим уменьшением объема в левосторонней префронтальной коре. Задняя теменная кора также истончается у людей с СДВГ по сравнению с контрольной группой. Другие структуры мозга в префронтально-стриарно-мозжечковой и префронтально-полосато-таламической цепях также различаются у людей с СДВГ и без него.

Подкорковые объемы прилежащего ядра, миндалевидного тела, хвостатого ядра, гиппокампа и скорлупы у людей с СДВГ меньше, чем в контрольной группе. Структурные исследования МРТ также выявили различия в белом веществе с заметными различиями в межполушарной асимметрии между СДВГ и типично развивающейся молодежью.

Функциональная МРТ Исследования фМРТ выявили ряд различий между СДВГ и контрольным мозгом. Анализ независимых компонентов, проведенный на данных фМРТ в состоянии покоя, показал, что у людей с невнимательным типом СДВГ имеется значительно больше независимых компонентов, необходимых для описания дисперсии этих данных.

Пути нейротрансмиттеров

Ранее предполагалось, что повышенное количество переносчиков дофамина у людей с СДВГ является частью патофизиологии, но, похоже, повышенное количество может быть связано с адаптацией после воздействия стимулирующих препаратов. Текущие модели включают мезокортиколимбический дофаминовый путь и голубое пятно-норадренергическую систему. Психостимуляторы СДВГ обладают эффективностью лечения, поскольку они повышают активность нейротрансмиттеров в этих системах. Кроме того, могут быть отклонения в серотонинергической, глутаматергической или холинергические пути.

Исполнительная функция и мотивация

Симптомы СДВГ возникают из-за дефицита некоторых исполнительных функций (например, контроля внимания, тормозного контроля и рабочей памяти). Исполнительные функции представляют собой набор когнитивных процессов, которые необходимы для успешного выбора и контроля поведения, облегчающего достижение выбранных целей. Нарушения исполнительной функции, возникающие у людей с СДВГ, приводят к проблемам с организацией, контролем времени, чрезмерной прокрастинацией., поддержание концентрации, сосредоточение внимания, игнорирование отвлекающих факторов, регулирование эмоций и запоминание деталей. У людей с СДВГ долговременная память не нарушена, а дефицит долговременной памяти, по-видимому, связан с нарушениями рабочей памяти. Из-за скорости созревания мозга и возрастающей потребности в исполнительном контроле по мере взросления человека нарушения СДВГ могут не проявляться в полной мере до подросткового или даже раннего взросления.

СДВГ также был связан с дефицитом мотивации у детей. Детям с СДВГ часто трудно сосредоточиться на долгосрочных поощрениях, а не на краткосрочных, и они демонстрируют импульсивное поведение ради краткосрочных вознаграждений.

Парадоксальная реакция на нейроактивные вещества

Другим признаком структурно измененной обработки сигналов в центральной нервной системе у этой группы людей является часто встречающаяся парадоксальная реакция (около 10–20 % больных). Это неожиданные реакции в направлении, противоположном нормальному эффекту, или иным образом существенно отличающиеся реакции. Это реакции на нейроактивные вещества, такие как местные анестетики у стоматолога, седативные средства, кофеин, антигистаминные препараты, слабые нейролептики и центральные, и периферические обезболивающие. Поскольку причины парадоксальных реакций являются по крайней мере частично генетическими, в критических ситуациях, например перед операцией, может быть полезно спросить, могут ли такие аномалии иметь место и у членов семьи.

Диагноз

СДВГ диагностируется путем оценки поведенческого и умственного развития человека, включая исключение эффектов лекарств, лекарств и других медицинских или психиатрических проблем в качестве объяснения симптомов. Диагноз СДВГ часто принимает во внимание отзывы родителей и учителей, при этом большинство диагнозов начинают ставить после того, как учитель высказывает опасения. Его можно рассматривать как крайнюю степень одной или нескольких непрерывных человеческих черт, присущих всем людям. Визуализирующие исследования мозга не дают последовательных результатов у разных людей; таким образом, они используются только в исследовательских целях, а не для диагностики.

В Северной Америке и Австралии для диагностики используются критерии DSM-5, тогда как в европейских странах обычно используется МКБ-10. Критерии DSM-IV для диагностики СДВГ в 3-4 раза чаще позволяют диагностировать СДВГ, чем критерии МКБ-10. СДВГ поочередно классифицируется как расстройство развития нервной системы или деструктивное расстройство поведения наряду с ODD , CD и антисоциальным расстройством личности. Диагноз не означает неврологическое расстройство.

Сопутствующие состояния, которые следует проверять, включают тревогу, депрессию, ODD, CD, а также расстройства обучения и речи. Другими состояниями, которые следует учитывать, являются другие нарушения развития нервной системы, тики и апноэ во сне.

Шкалы самооценки, такие как шкала оценки СДВГ и диагностическая шкала оценки СДВГ Вандербильта, используются при скрининге и оценке СДВГ. Электроэнцефалография недостаточно точна для постановки диагноза СДВГ.

Классификация

Руководство по диагностике и статистике

Как и в случае со многими другими психическими расстройствами, формальный диагноз должен ставиться квалифицированным специалистом на основании набора критериев. В США эти критерии определены Американской психиатрической ассоциацией в DSM. На основании критериев DSM-5, опубликованных в 2013 г., и критериев DSM-5-TR, опубликованных в 2022 г., выделяют три проявления СДВГ:

СДВГ, преимущественно невнимательного типа, проявляется такими симптомами, как легкость отвлекаемости, забывчивость, мечтательность, дезорганизация, плохая концентрация и трудности с выполнением задач.
СДВГ преимущественно гиперактивно-импульсивного типа проявляется чрезмерной ерзанием и беспокойством, гиперактивностью и трудностями в ожидании и удержании в сидячем положении.
СДВГ комбинированного типа представляет собой комбинацию первых двух проявлений.

Это подразделение основано на наличии не менее шести (у детей) или пяти (у старших подростков и взрослых) из девяти долговременных (продолжительностью не менее шести месяцев) симптомов невнимательности, гиперактивности-импульсивности или того и другого. Для рассмотрения несколько симптомов должны появиться в возрасте от шести до двенадцати лет и проявляться более чем в одном окружении (например, дома, в школе или на работе). Симптомы должны быть неуместными для ребенка этого возраста и должны быть явные доказательства того, что они вызывают социальные, школьные или рабочие проблемы.

В DSM-5 и DSM-5-TR также предусмотрены два диагноза для лиц с симптомами СДВГ, но не полностью соответствующих требованиям. Другой уточненный СДВГ позволяет врачу описать, почему человек не соответствует критериям, тогда как неуточненный СДВГ используется, когда врач предпочитает не описывать причину.

Международная классификация болезней

В одиннадцатой редакции Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11) Всемирной организации здравоохранения, расстройство классифицируется как синдром дефицита внимания и гиперактивности (с кодом 6A05). Определенные подтипы аналогичны подтипам DSM-5: преимущественно невнимательное представление (6A05.0); преимущественно гиперактивно-импульсивное проявление (6A05.1); комбинированное представление (6A05.2). Однако МКБ-11 включает две остаточные категории для лиц, которые не полностью соответствуют ни одному из определенных подтипов: другие указанные проявления (6A05.Y), когда клиницист подробно описывает клиническую картину пациента; и неуточненная презентация (6A05.Z), когда клиницист не предоставляет подробностей.

В десятом пересмотре ( МКБ-10 ) симптомы гиперкинетического расстройства были аналогичны СДВГ в МКБ-11. При наличии расстройства поведения (согласно определению МКБ-10) это состояние было названо гиперкинетическим расстройством поведения. В противном случае расстройство классифицировали как нарушение активности и внимания, другие гиперкинетические расстройства или гиперкинетические расстройства неуточненные. Последний иногда называют гиперкинетическим синдромом.

Теория социальных конструктов

Теория социальных конструктов СДВГ предполагает, что, поскольку границы между нормальным и ненормальным поведением конструируются социально (т. е. совместно создаются и подтверждаются всеми членами общества, в частности врачами, родителями, учителями и другими), отсюда следует, что субъективные оценки и суждения определяют, какие диагностические критерии используются и, таким образом, количество затронутых людей. Это различие означает, что использование критериев DSM-IV может диагностировать СДВГ с частотой в три-четыре раза выше, чем критерии МКБ-10. Томас Сас , сторонник этой теории, утверждал, что СДВГ был «изобретен, а затем ему дали имя».

Взрослые

Взрослых с СДВГ диагностируют по тем же критериям, включая то, что их признаки должны проявиться в возрасте от шести до двенадцати лет. Человек является лучшим источником информации для диагностики, однако другие могут предоставить полезную информацию о симптомах человека в настоящее время и в детстве; семейная история СДВГ также увеличивает вес диагноза. Хотя основные симптомы СДВГ схожи у детей и взрослых, они часто проявляются у взрослых иначе, чем у детей: например, чрезмерная физическая активность, наблюдаемая у детей, может проявляться чувством беспокойства и постоянной умственной активностью у детей. взрослые люди.

По оценкам, во всем мире 2,58% взрослых имеют персистирующий СДВГ (когда человек в настоящее время соответствует критериям и есть признаки начала в детстве), а 6,76% взрослых имеют симптоматический СДВГ (это означает, что они в настоящее время соответствуют критериям СДВГ, независимо от начала детского возраста). В 2020 году это составило 139,84 миллиона и 366,33 миллиона пострадавших взрослых соответственно. Около 15% детей с СДВГ продолжают соответствовать полным критериям DSM-IV-TR в возрасте 25 лет, а 50% все еще испытывают некоторые симптомы. По состоянию на 2010 г. большинство взрослых остаются без лечения. Многие взрослые с СДВГ без диагностики и лечения ведут неорганизованную жизнь, а некоторые принимают лекарства, отпускаемые без рецепта или алкоголь как средство выживания. Другие проблемы могут включать трудности в отношениях и работе, а также повышенный риск преступной деятельности. Сопутствующие проблемы с психическим здоровьем включают депрессию, тревожные расстройства и трудности с обучением.

Некоторые симптомы СДВГ у взрослых отличаются от наблюдаемых у детей. В то время как дети с СДВГ могут чрезмерно карабкаться и бегать, взрослые могут испытывать неспособность расслабиться или чрезмерно разговаривать в социальных ситуациях. Взрослые с СДВГ могут импульсивно начинать отношения, проявлять стремление к сенсациям и быть вспыльчивыми. Аддиктивное поведение, такое как злоупотребление психоактивными веществами и азартные игры, является обычным явлением. Это привело к тому, что те, кто с возрастом выглядел иначе, переросли критерии DSM-IV. Критерии DSM-5 конкретно относятся к взрослым, в отличие от критериев DSM-IV, которые не полностью учитывают различия в нарушениях, наблюдаемых во взрослом возрасте по сравнению с детством.

Для постановки диагноза у взрослого требуется наличие симптомов с детства. Тем не менее, доля взрослых, которые соответствуют критериям СДВГ во взрослом возрасте, не были бы диагностированы с СДВГ в детстве. В большинстве случаев СДВГ с поздним началом заболевание развивается в возрасте от 12 до 16 лет, и поэтому его можно рассматривать как СДВГ с ранним началом у взрослых или подростков.

Дифференциальный диагноз

Симптомы, связанные с другими расстройствами
Депрессивное расстройство	Тревожное расстройство	Биполярное расстройство
чувства безнадежности, низкой самооценки или несчастья потеря интереса к хобби или обычной деятельности усталость проблемы со сном трудности с поддержанием внимания изменение аппетита раздражительность или враждебность низкая стрессоустойчивость мысли о смерти необъяснимая боль	постоянное чувство тревоги раздражительность периодические чувства паники или страха быть сверхнастороженным неспособность концентрировать внимание легко устаю низкая стрессоустойчивость трудности с поддержанием внимания	в маниакальном состоянии чрезмерное счастье гиперактивность гонки мыслей агрессия чрезмерная болтовня грандиозные заблуждения снижение потребности во сне неадекватное социальное поведение трудности с поддержанием внимания в депрессивном состоянии те же симптомы, что и в разделе депрессии

DSM предоставляет потенциальные дифференциальные диагнозы – возможные альтернативные объяснения конкретных симптомов. Оценка и исследование истории болезни определяют, какой диагноз является наиболее подходящим. DSM-5 предполагает ОВР, перемежающееся взрывное расстройство и другие расстройства развития нервной системы (такие как стереотипное двигательное расстройство и синдром Туретта), в дополнение к специфическим расстройствам обучения, расстройствам интеллектуального развития, РАС, реактивному расстройству привязанности, тревожным расстройствам, депрессивным расстройствам, биполярным расстройствам. расстройство, деструктивное расстройство дисрегуляции настроения, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, расстройства личности, психотические расстройства, симптомы, вызванные приемом лекарств, и нейрокогнитивные расстройства. Многие, но не все из них также являются распространенными сопутствующими заболеваниями СДВГ. DSM-5-TR также предполагает посттравматическое стрессовое расстройство.

Симптомы СДВГ, такие как плохое настроение и плохая самооценка, перепады настроения и раздражительность, можно спутать с дистимией, циклотимией или биполярным расстройством, а также с пограничным расстройством личности. Некоторые симптомы, связанные с тревожными расстройствами, расстройством личности, отклонениями в развитии или умственной отсталостью, или последствиями злоупотребления психоактивными веществами, такими как интоксикация и абстиненция, могут частично совпадать с СДВГ. Эти расстройства также могут иногда возникать вместе с СДВГ. Медицинские состояния, которые могут вызывать симптомы типа СДВГ, включают: гипертиреоз, эпилептические припадки, интоксикацию свинцом, нарушения слуха, заболевания печени, апноэ во сне, лекарственные взаимодействия, нелеченая глютеновая болезнь и травма головы.

Первичные расстройства сна могут влиять на внимание и поведение, а симптомы СДВГ могут влиять на сон. Поэтому рекомендуется регулярно проверять детей с СДВГ на наличие проблем со сном. Симптомы сонливости у детей варьируются от классических зевоты и потирания глаз до гиперактивности и невнимательности. Обструктивное апноэ сна также может вызывать симптомы СДВГ.

Управление

Лечение СДВГ обычно включает в себя консультирование или прием лекарств, по отдельности или в комбинации. Хотя лечение может улучшить долгосрочные результаты, оно не избавляет полностью от негативных последствий. Используемые лекарства включают стимуляторы, атомоксетин, агонисты альфа-2-адренергических рецепторов и иногда антидепрессанты. У тех, у кого есть проблемы с концентрацией внимания на долгосрочных вознаграждениях, большое количество положительного подкрепления улучшает выполнение задачи. Стимуляторы СДВГ также улучшают настойчивость и производительность труда у детей с СДВГ. Недавние данные обсервационных и регистрационных исследований указывают на то, что фармакологическое лечение СДВГ связано с повышением успеваемости и снижением пропусков занятий в школе, снижением риска обращения за неотложной помощью в связи с травмой, снижением риска суицида и попыток самоубийства, а также снижением уровня злоупотребления психоактивными веществами и преступность.

Поведенческая терапия

Имеются убедительные доказательства использования поведенческой терапии при СДВГ. Они являются рекомендованным лечением первой линии для тех, у кого есть легкие симптомы или для детей дошкольного возраста. Используемые психологические методы лечения включают: психообразовательный вклад, поведенческую терапию, когнитивно-поведенческую терапию, межличностную психотерапию, семейную терапию , школьные вмешательства, обучение социальным навыкам, поведенческое вмешательство сверстников, организационное обучение и обучение родительскому менеджменту. Нейробиоуправление имеет больший лечебный эффект, чем неактивные контроли, на срок до 6 месяцев и, возможно, в течение года после лечения, и может иметь терапевтические эффекты, сравнимые с активными контролями (контроли, имеющие клинический эффект) в течение этого периода времени. Несмотря на эффективность исследований, существует недостаточное регулирование практики нейробиоуправления, что приводит к неэффективным применениям и ложным заявлениям об инновациях. Обучение родителей может улучшить ряд поведенческих проблем, включая оппозиционное и несоответствующее поведение.

Существует мало высококачественных исследований эффективности семейной терапии при СДВГ, но существующие данные показывают, что она аналогична лечению по месту жительства и лучше, чем плацебо. Группы поддержки, ориентированные на СДВГ, могут предоставить информацию и помочь семьям справиться с СДВГ.

Обучение социальным навыкам, модификация поведения и медикаментозное лечение могут иметь некоторые ограниченные положительные эффекты в отношениях со сверстниками. Стабильные, качественные дружеские отношения с недевиантными сверстниками защищают от последующих психологических проблем.

Лекарство

Стимуляторы

Метилфенидат и амфетамин или его производные являются препаратами первой линии для лечения СДВГ, поскольку они считаются наиболее эффективными фармацевтическими препаратами. Около 70 процентов реагируют на первый попробованный стимулятор, и лишь 10 процентов не реагируют ни на амфетамины, ни на метилфенидат. Стимуляторы также могут снизить риск непреднамеренных травм у детей с СДВГ. Исследования магнитно-резонансной томографии показывают, что длительное лечение амфетамином или метилфенидатом уменьшает аномалии в структуре и функции мозга, обнаруженные у субъектов с СДВГ. Обзор 2018 года показал наибольшую краткосрочную пользу от метилфенидата у детей и амфетаминов у взрослых.

Вероятность развития бессонницы у пациентов с СДВГ, принимающих стимуляторы, составляет от 11 до 45 процентов для различных лекарств и может быть основной причиной прекращения приема. Другие побочные эффекты, такие как тики, снижение аппетита и потеря веса или эмоциональная лабильность, также могут привести к прекращению приема препарата. Стимулирующий психоз и мания при терапевтических дозах возникают редко, примерно у 0,1% людей в течение первых нескольких недель после начала терапии амфетамином. Безопасность этих препаратов во время беременности неясна. Улучшение симптомов не сохраняется, если лечение прекращается.

Долгосрочные эффекты лекарств от СДВГ еще предстоит полностью определить, хотя стимуляторы, как правило, полезны и безопасны для детей и подростков на срок до двух лет. Тем, кто находится на длительном лечении, рекомендуется регулярный мониторинг. Есть указания на то, что стимуляторную терапию у детей и подростков следует периодически прекращать, чтобы оценить сохраняющуюся потребность в лекарствах, уменьшить возможную задержку роста и снизить толерантность. Несмотря на потенциальное привыкание в высоких дозах, стимуляторы, используемые для лечения СДВГ, имеют низкий потенциал злоупотребления. Лечение стимуляторами либо защищает от злоупотребления психоактивными веществами, либо не имеет никакого эффекта.

Большинство исследований никотина и других никотиновых агонистов для лечения СДВГ показали благоприятные результаты; однако ни один никотиновый препарат не был одобрен для лечения СДВГ. Кофеин ранее использовался в качестве второй линии лечения СДВГ. Он считается менее эффективным, чем метилфенидат или амфетамин, но более эффективным, чем плацебо для детей с СДВГ. Псевдоэфедрин и эфедрин не влияют на симптомы СДВГ.

Модафинил показал некоторую эффективность в снижении тяжести СДВГ у детей и подростков. Он может быть назначен не по прямому назначению для лечения СДВГ.

Нестимуляторы

Существует ряд нестимулирующих препаратов, таких как вилоксазин, атомоксетин, бупропион, гуанфацин, амантадин (эффективен у детей и подростков, но до сих пор не применялся у взрослых) и клонидин, которые можно использовать в качестве альтернативы или добавлены к стимулирующей терапии. Нет хороших исследований, сравнивающих различные лекарства; однако они кажутся более или менее равными в отношении побочных эффектов. У детей стимуляторы улучшают успеваемость, а атомоксетин — нет.

Атомоксетин из-за его отсутствия склонности к зависимости может быть предпочтительнее для тех, кто подвержен риску рекреационного или компульсивного употребления стимуляторов, хотя по этой причине нет доказательств, подтверждающих его использование по сравнению со стимуляторами. Доказательства подтверждают его способность улучшать симптомы по сравнению с плацебо.

Было показано, что амантадин вызывает аналогичные улучшения у детей, получавших метилфенидат , с менее частыми побочными эффектами. Ретроспективное исследование 2021 года показало, что амантадин может служить эффективным дополнением к стимуляторам при симптомах, связанных с СДВГ, и представляется более безопасной альтернативой нейролептикам второго или третьего поколения.

Существует мало данных о влиянии лекарств на социальное поведение. Нейролептики также могут использоваться для лечения агрессии при СДВГ.

Руководство

Рекомендации о том, когда использовать лекарства, различаются в зависимости от страны. Национальный институт здравоохранения и передового опыта Соединенного Королевства рекомендует использовать его для детей только в тяжелых случаях, хотя для взрослых лекарства являются терапией первой линии. И наоборот, большинство руководств США рекомендуют лекарства для большинства возрастных групп. Лекарства особенно не рекомендуются для детей дошкольного возраста. Недостаточная дозировка стимуляторов может привести к отсутствию реакции или более поздней потере эффективности. Это особенно распространено среди подростков и взрослых, так как одобренная дозировка основана на детях школьного возраста, в результате чего некоторые практикующие врачи вместо этого используют дозировку, основанную на весе или на основе пользы, не по назначению.

Упражнение

Регулярные физические упражнения, особенно аэробные, являются эффективным дополнительным методом лечения СДВГ у детей и взрослых, особенно в сочетании со стимулирующими препаратами (хотя наилучшая интенсивность и тип аэробных упражнений для улучшения симптомов в настоящее время не известны). Долгосрочные эффекты регулярных аэробных упражнений у людей с СДВГ включают улучшение поведения и двигательных способностей, улучшение исполнительных функций (включая внимание, тормозящий контроль и планирование, среди других когнитивных областей), более быструю обработку информации. скорость и лучшая память. Оценки родителей и учителей поведенческих и социально-эмоциональных результатов в ответ на регулярные аэробные упражнения включают: улучшение общей функции, уменьшение симптомов СДВГ, повышение самооценки, снижение уровня тревоги и депрессии, меньше соматических жалоб, улучшение успеваемости и класса. поведение и улучшение социального поведения. Упражнения во время приема стимуляторов усиливают эффект стимуляторов на исполнительную функцию. Считается, что эти краткосрочные эффекты физических упражнений опосредованы повышенным содержанием синаптического дофамина и норадреналина в головном мозге.

Диета

Модификации диеты не рекомендуются с 2019 года Американской академией педиатрии, Национальным институтом здравоохранения и передового опыта или Агентством исследований и качества в области здравоохранения из-за недостаточности доказательств. Мета-анализ 2013 года показал, что менее трети детей с СДВГ отмечают некоторое улучшение симптомов при добавлении свободных жирных кислот или уменьшении потребления искусственных пищевых красителей. Эти преимущества могут быть ограничены детьми с пищевой чувствительностью или теми, кто одновременно лечится лекарствами от СДВГ. Этот обзор также показал, что доказательства не поддерживают удаление других продуктов из рациона для лечения СДВГ. Обзор 2014 года показал, что элиминационная диета дает небольшую общую пользу у меньшинства детей, например у детей с аллергией. В обзоре 2016 года говорится, что использование безглютеновой диеты в качестве стандартного лечения СДВГ не рекомендуется. Обзор 2017 года показал, что диета с исключением нескольких продуктов может помочь детям, которые слишком молоды, чтобы принимать лекарства или не реагировать на лекарства, в то время как добавление свободных жирных кислот или уменьшение употребления искусственных пищевых красителей в качестве стандартного лечения СДВГ не рекомендуется. Хронический дефицит железа, магния и йода может иметь негативное влияние на симптомы СДВГ. Существует небольшое количество доказательств того, что более низкие уровни цинка в тканях могут быть связаны с СДВГ. При отсутствии выраженного дефицита цинка (что редко встречается за пределами развивающихся стран) добавки цинка не рекомендуются для лечения СДВГ. Тем не менее, добавка цинка может снизить минимальную эффективную дозу амфетамина, когда она используется с амфетамином для лечения СДВГ.

Прогноз

СДВГ сохраняется во взрослом возрасте примерно в 30–50% случаев. По мере взросления у пострадавших, вероятно, разовьются механизмы преодоления, что в некоторой степени компенсирует их предыдущие симптомы. Дети с СДВГ имеют более высокий риск непреднамеренных травм. Влияние лекарств на функциональные нарушения и качество жизни (например, снижение риска несчастных случаев) было обнаружено во многих областях. Уровень курения среди людей с СДВГ выше, чем в общей популяции, примерно на 40%.

Лица с СДВГ значительно преобладают в контингенте заключенных. Хотя общепринятой оценки распространенности СДВГ среди заключенных не существует, метаанализ 2015 г. оценил распространенность в 25,5%, а более крупный метаанализ 2018 г. оценил частоту в 26,2%.СДВГ чаще встречается у заключенных с длительным сроком заключения; исследование, проведенное в 2010 году в тюрьме Норртелье, тюрьме строгого режима в Швеции, показало, что оценочная распространенность СДВГ составляет 40%.

Эпидемиология

Процент людей в возрасте 4–17 лет, когда-либо диагностированных в США по состоянию на 2011 г.

По оценкам, СДВГ поражает около 6–7% людей в возрасте 18 лет и младше при диагностике по критериям DSM-IV. При диагностике по критериям МКБ-10 частота в этой возрастной группе оценивается примерно в 1–2%. Дети в Северной Америке, по-видимому, имеют более высокий уровень СДВГ, чем дети в Африке и на Ближнем Востоке; считается, что это связано с разными методами диагностики, а не с разницей в базовой частоте. По оценкам, в 2019 году от него пострадало 84,7 миллиона человек во всем мире. Если используются одни и те же методы диагностики, показатели в разных странах одинаковы. СДВГ диагностируется примерно в три раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Это может отражать либо истинную разницу в базовой частоте, либо то, что женщины и девочки с СДВГ реже диагностируются.

Уровень диагностики и лечения увеличился как в Соединенном Королевстве, так и в Соединенных Штатах с 1970-х годов. До 1970 года у детей редко диагностировали СДВГ, тогда как в 1970-х годах этот показатель составлял около 1%. Считается, что это в первую очередь связано с изменениями в том, как диагностируется состояние и с готовностью людей лечить его с помощью лекарств, а не с истинным изменением того, насколько распространено это состояние. Считалось, что изменения диагностических критериев в 2013 году с выпуском DSM-5 увеличат процент людей с диагнозом СДВГ, особенно среди взрослых.

Из-за различий в лечении и понимании СДВГ между европеоидами и неевропейцами многие дети неевропеоидной расы не диагностируются и не получают лекарств. Было обнаружено, что в США часто наблюдалось несоответствие между кавказскими и некавказскими представлениями о СДВГ. Это привело к различиям в классификации симптомов СДВГ и, следовательно, к неправильной диагностике. Также было обнаружено, что в некавказских семьях и учителях было принято понимать симптомы СДВГ как поведенческие проблемы, а не психические заболевания.

Межкультурные различия в диагностике СДВГ также можно объяснить длительными последствиями вредных медицинских практик, ориентированных на расовую принадлежность. Медицинские псевдонауки, особенно те, которые были нацелены на афроамериканское население в период рабства в США, приводят к недоверию к медицинской практике в определенных сообществах. Сочетание симптомов СДВГ, часто расцениваемых как неправильное поведение, а не как психическое заболевание, и использование лекарств для регуляции СДВГ приводит к нерешительности доверять диагнозу СДВГ. Случаи неправильного диагноза при СДВГ также могут возникать из-за стереотипного представления о людях неевропеоидной расы. Из-за субъективно определяемых симптомов СДВГ медицинские работники могут диагностировать людей на основе стереотипного поведения или ошибочно ставить диагноз из-за различий в проявлении симптомов у представителей европеоидной и неевропеоидной расы.

Хронология диагностических критериев СДВГ, распространенности и лечения

Гиперактивность уже давно является частью человеческого состояния. Сэр Александр Крайтон описывает «психическое беспокойство» в своей книге «Исследование природы и происхождения психических расстройств», написанной в 1798 году. Он сделал наблюдения о детях, проявляющих признаки невнимательности и «непоседы». Первое четкое описание СДВГ принадлежит Джорджу Стиллу в 1902 году во время серии лекций, которые он прочитал в Королевском колледже врачей в Лондоне. Он отметил, что на это расстройство могут влиять как природа, так и воспитание.

Альфред Тредгольд предположил связь между повреждением головного мозга и поведенческими проблемами или проблемами с обучением, что было подтверждено эпидемией летаргического энцефалита с 1917 по 1928 год.

Терминология, используемая для описания состояния, со временем менялась и включала: минимальную мозговую дисфункцию в DSM-I (1952 г.), гиперкинетическую реакцию детства в DSM-II (1968 г.) и синдром дефицита внимания с гиперактивностью или без нее в DSM-III (1980). В 1987 году это было изменено на СДВГ в DSM-III-R, а в 1994 году DSM-IV разделил диагноз на три подтипа: невнимательный тип СДВГ, гиперактивно-импульсивный тип СДВГ и комбинированный тип СДВГ. Эти термины были сохранены в DSM-5 в 2013 г. и в DSM-5-TR в 2022 г. До появления DSM в 1930-х годах термины включали минимальное повреждение головного мозга .

В 1934 году бензедрин стал первым амфетаминовым препаратом, одобренным для использования в Соединенных Штатах. Метилфенидат был представлен в 1950-х годах, а энантиочистый декстроамфетамин — в 1970-х. Использование стимуляторов для лечения СДВГ было впервые описано в 1937 году. Чарльз Брэдли давал детям с поведенческими расстройствами бензедрин и обнаружил, что это улучшило успеваемость и поведение.

Как только стали возможны нейровизуализационные исследования, исследования, проведенные в 1990-х годах, подтвердили ранее существовавшую теорию о том, что неврологические различия, особенно в лобных долях, связаны с СДВГ. В этот же период был идентифицирован генетический компонент, и СДВГ был признан стойким, длительным расстройством, которое длилось с детства до зрелого возраста.

СДВГ был разделен на три текущих подтипа из-за полевых испытаний, проведенных Лахи и его коллегами.

Спор

СДВГ, его диагностика и лечение вызывают споры с 1970-х годов. В полемике участвуют врачи, учителя, политики, родители и средства массовой информации. Позиции варьируются от мнения, что СДВГ находится в пределах нормального диапазона поведения, до гипотезы о том, что СДВГ является генетическим заболеванием. Другие области разногласий включают использование стимулирующих препаратов у детей, метод диагностики и возможность гипердиагностики. В 2009 году Национальный институт здравоохранения и передового опыта, признавая разногласия, заявляет, что нынешние методы лечения и диагностики основаны на преобладающих взглядах академической литературы. В 2014 году Кит Коннерс , один из первых сторонников признания расстройства, выступил против гипердиагностики в статье The New York Times. Напротив, рецензируемый обзор медицинской литературы 2014 года показал, что СДВГ недооценивается у взрослых.

При сильно различающихся показателях диагностики в разных странах, штатах внутри стран, расах и этнических группах некоторые подозрительные факторы, помимо наличия симптомов СДВГ, играют роль в диагностике, например, культурные нормы. Некоторые социологи считают СДВГ примером медикализации девиантного поведения, то есть превращения ранее немедицинской проблемы школьной успеваемости в медицинскую. Большинство медицинских работников считают СДВГ подлинным расстройством, по крайней мере, у небольшого числа людей с тяжелыми симптомами. Среди поставщиков медицинских услуг дебаты в основном сосредоточены на диагностике и лечении гораздо большего числа людей с легкими симптомами.

Характер и диапазон желаемых результатов лечения СДВГ различаются в зависимости от диагностических стандартов СДВГ. В большинстве исследований эффективность лечения определяется уменьшением симптомов СДВГ. Тем не менее, некоторые исследования включали субъективные оценки учителей и родителей как часть их оценки эффективности лечения СДВГ. Напротив, субъективные оценки детей, проходящих лечение СДВГ, редко включаются в исследования, оценивающие эффективность лечения СДВГ.

Были заметные различия в диагностике дней рождения детей школьного возраста. Показано, что те, кто родился относительно моложе до школьного возраста, чем другие в школьной среде, чаще имеют диагноз СДВГ. Было показано, что мальчики, родившиеся в декабре, когда предельный школьный возраст был 31 декабря, имели на 30% больше шансов быть диагностированными и на 41% более склонными к лечению, чем другие, родившиеся в январе. Девочки, родившиеся в декабре, имели процент диагностики 70% и лечения на 77% больше, чем девочки, родившиеся в следующем месяце. Сообщалось, что дети, родившиеся в последние 3 дня календарного года, имели значительно более высокий уровень диагностики и лечения СДВГ, чем дети, родившиеся в первые 3 дня календарного года. Исследования показывают, что диагноз СДВГ подвержен субъективному анализу.

Возможные положительные черты

Возможные положительные черты СДВГ являются новым направлением исследований и, следовательно, ограничены.

Обзор 2020 года показал, что креативность может быть связана с симптомами СДВГ, особенно с дивергентным мышлением и количеством творческих достижений, но не с самим расстройством СДВГ, т. е. не было обнаружено, что она повышена у людей с диагнозом расстройство, а только у людей. с субклиническими симптомами или те, которые обладают чертами, связанными с расстройством. Дивергентное мышление — это способность находить творческие решения, которые существенно отличаются друг от друга и рассматривать проблему с разных точек зрения. Те, у кого есть симптомы СДВГ, могут получить преимущество в этой форме творчества, поскольку они, как правило, обладают рассеянным вниманием, что позволяет быстро переключаться между аспектами рассматриваемой задачи; гибкая ассоциативная память , позволяющая запоминать и использовать более отдаленные идеи, связанные с творчеством; и импульсивность, которая заставляет людей с симптомами СДВГ обдумывать идеи, которых у других может не быть. Тем не менее, люди с СДВГ могут испытывать трудности с конвергентным мышлением, представляющим собой когнитивный процесс, посредством которого набор очевидно релевантных знаний используется в целенаправленных усилиях для достижения единственного воспринимаемого наилучшего решения проблемы.

Возможные биомаркеры для диагностики

Обзоры биомаркеров СДВГ отмечают, что экспрессия моноаминоксидазы тромбоцитов, уровни норадреналина в моче, MHPG в моче и уровни фенетиламина в моче постоянно различаются между людьми с СДВГ и контрольной группой без СДВГ. Эти измерения потенциально могут служить диагностическими биомаркерами СДВГ, но необходимы дополнительные исследования, чтобы установить их диагностическую ценность. Концентрации фенетиламина в моче и плазме крови ниже у лиц с СДВГ по сравнению с контрольной группой и двумя наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения СДВГ, амфетамином и метилфенидатом., увеличение биосинтеза фенетиламина у реагирующих на лечение лиц с СДВГ. Более низкие концентрации фенетиламина в моче также связаны с симптомами невнимательности у людей с СДВГ.