Ключевые факты
- Рак шейки матки является четвертым наиболее распространенным видом рака среди женщин во всем мире: по оценкам, в 2020 г. было зарегистрировано 604 000 новых случаев и 342 000 смертей. Около 90% новых случаев и смертей во всем мире в 2020 г. произошло в странах с низким и средним уровнем дохода (1). .
- Два типа вируса папилломы человека (ВПЧ) (16 и 18) ответственны за почти 50% предраковых заболеваний шейки матки высокой степени.
- ВПЧ в основном передается половым путем, и большинство людей заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Более 90% из них в конечном итоге избавляются от инфекции.
- У женщин, живущих с ВИЧ, вероятность развития рака шейки матки в 6 раз выше, чем у женщин без ВИЧ.
- Вакцинация против ВПЧ, а также скрининг и лечение предраковых поражений являются экономически эффективным способом предотвращения рака шейки матки.
- Рак шейки матки можно вылечить, если диагностировать его на ранней стадии и своевременно начать лечение.
- Комплексная борьба с раком шейки матки включает первичную профилактику (вакцинацию против ВПЧ), вторичную профилактику (скрининг и лечение предраковых поражений), третичную профилактику (диагностику и лечение инвазивного рака шейки матки) и паллиативную помощь.
Обзор
Во всем мире рак шейки матки занимает четвертое место среди наиболее частых видов рака у женщин: в 2020 г. было зарегистрировано 604 000 новых случаев. Из примерно 342 000 смертей от рака шейки матки в 2020 г. около 90% приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. Вероятность развития рака шейки матки у женщин, живущих с ВИЧ, в 6 раз выше, чем у женщин без ВИЧ, и, по оценкам, 5% всех случаев рака шейки матки связаны с ВИЧ (2). Более того, во всех регионах мира вклад ВИЧ в развитие рака шейки матки непропорционально приходится на более молодых женщин.
В странах с высоким уровнем доходов действуют программы, позволяющие девочкам вакцинироваться против ВПЧ, а женщинам регулярно проходить обследование и получать адекватное лечение. Скрининг позволяет выявить предраковые поражения на стадиях, когда их легко лечить.
В странах с низким и средним уровнем дохода доступ к этим профилактическим мерам ограничен, и рак шейки матки часто не выявляют до тех пор, пока он не прогрессирует и не появляются симптомы. Кроме того, доступ к лечению раковых поражений (например, онкологической хирургии, лучевой терапии и химиотерапии) может быть ограничен, что приводит к более высокому уровню смертности от рака шейки матки в этих странах.
Высокий уровень смертности от рака шейки матки во всем мире (стандартизированный по возрасту показатель среди женщин: 13,3/100 000 в 2020 г.) можно снизить за счет эффективных вмешательств на разных этапах жизни.
ВПЧ и рак шейки матки
Подавляющее большинство случаев рака шейки матки (более 95%) связано с вирусом папилломы человека (ВПЧ).
ВПЧ является наиболее распространенной вирусной инфекцией половых путей. Большинство сексуально активных женщин и мужчин в какой-то момент своей жизни заражаются, а некоторые могут заражаться повторно. Более 90% зараженных популяций в конечном итоге излечиваются от инфекции.
Рак шейки матки на сегодняшний день является наиболее распространенным заболеванием, связанным с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки могут быть связаны с инфекцией ВПЧ.
Хотя большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а большинство предраковых поражений исчезают спонтанно, для всех женщин существует риск того, что ВПЧ-инфекция может стать хронической, а предраковые поражения прогрессируют до инвазивного рака шейки матки.
Для развития рака шейки матки у женщин с нормальной иммунной системой требуется от 15 до 20 лет. Это может занять от 5 до 10 лет у женщин с ослабленной иммунной системой, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией.
Борьба с раком шейки матки: комплексный подход
Глобальная стратегия ликвидации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения , принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2020 году, рекомендует комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним. Рекомендуемые действия включают вмешательства на протяжении всей жизни.
Подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним на протяжении всей жизни
Профилактика рака шейки матки должна включать междисциплинарные подходы, включая такие компоненты, как просвещение населения, социальная мобилизация, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.
Вакцинация против ВПЧ
В настоящее время существует 4 вакцины, которые прошли предварительную квалификацию ВОЗ, и все они защищают от ВПЧ типов 16 и 18, которые, как известно, вызывают не менее 70% случаев рака шейки матки. 9-валентная вакцина защищает от 5 дополнительных онкогенных типов ВПЧ, которые вызывают еще 20% случаев рака шейки матки. Две вакцины также защищают от ВПЧ типов 6 и 11, которые вызывают аногенитальные бородавки.
Клинические испытания и постмаркетинговое наблюдение показали, что вакцины против ВПЧ безопасны и эффективны для предотвращения инфекций, вызванных ВПЧ, предраковых поражений высокой степени и инвазивного рака (3) .
Вакцины против ВПЧ работают лучше всего, если их вводят до контакта с ВПЧ. Поэтому для профилактики рака шейки матки ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали половую жизнь.
В некоторых странах начали вакцинировать мальчиков, поскольку вакцинация предотвращает рак, связанный с ВПЧ, и у мужчин.
Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг рака шейки матки. В странах, где внедрена вакцина против ВПЧ, программы скрининга населения необходимы для выявления и лечения предраковых состояний и рака шейки матки, чтобы снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки.
Скрининг и лечение предраковых поражений шейки матки
Скрининг
Скрининг рака шейки матки включает в себя тестирование на ВПЧ-инфекцию для выявления предраковых состояний и рака с последующим соответствующим лечением. Тестирование проводится среди женщин, у которых нет симптомов и которые могут чувствовать себя совершенно здоровыми. Когда скрининг выявляет инфекцию ВПЧ или предраковые поражения, их можно легко вылечить и избежать рака. Скрининг также может выявить рак на ранней стадии, когда лечение имеет высокий потенциал излечения.
Своими обновленными рекомендациями ВОЗ рекомендует странам использовать тесты на ВПЧ для скрининга шейки матки, включая тесты на ДНК ВПЧ и мРНК ВПЧ.
- Анализ ДНК ВПЧ выявляет штаммы ВПЧ высокого риска, которые вызывают почти все виды рака шейки матки.
- мРНК ВПЧ выявляет инфекции ВПЧ, ведущие к клеточной трансформации.
В отличие от тестов, основанных на визуальном осмотре, тестирование на ВПЧ является объективным тестом. Было показано, что это проще, предотвращает больше предраковых состояний и рака и спасает больше жизней. Это также более рентабельно, чем методы визуального осмотра или цитология (широко известная как «мазок Папаниколау»).
Скрининг следует начинать с 30-летнего возраста в общей популяции женщин, с регулярным скринингом с подтвержденным тестом на ВПЧ каждые 5–10 лет и с 25-летнего возраста для женщин, живущих с ВИЧ. Женщины, живущие с ВИЧ, также должны проходить скрининг чаще, каждые 3–5 лет.
Процесс получения поставщиком медицинских услуг образца шейки матки аналогичен как цитологии, так и тестированию на ВПЧ. Тем не менее, ВОЗ предлагает использовать самостоятельно собранные образцы при тестировании на ДНК ВПЧ (это не относится к тестам на мРНК ВПЧ). Женщины должны получать соответствующую поддержку, чтобы чувствовать себя уверенно в управлении процессом.
Скрининг должен быть связан с лечением и ведением положительных результатов скрининговых тестов. ВПЧ-положительные женщины могут лечиться без диагностической проверки в условиях ограниченных ресурсов. Тест для сортировки ВПЧ-позитивных женщин (например, VIA) необходим для лечения ВИЧ-позитивных женщин.
Лечение предрака шейки матки
Если необходимо лечение предрака и выполняются критерии приемлемости, рекомендуется абляционное лечение с криотерапией или термальной абляцией. Оба метода лечения одинаково эффективны и безопасны и могут проводиться в амбулаторных условиях.
В случае невозможности проведения абляционного лечения или при подозрении на рак шейки матки женщину необходимо направить в медицинское учреждение соответствующего уровня, где можно провести надлежащее обследование с помощью кольпоскопии и биопсии. При необходимости может быть предложено эксцизионное лечение, а в случае рака разрабатывается индивидуальный план лечения в зависимости от стадии заболевания, состояния здоровья и предпочтений пациента, а также наличия ресурсов системы здравоохранения.
Лечение инвазивного рака шейки матки
Когда у женщины проявляются симптомы подозрения на рак шейки матки, ее необходимо направить в соответствующее учреждение для дальнейшего обследования, диагностики и лечения.
Симптомы рака шейки матки на ранней стадии могут включать:
- нерегулярные кровянистые выделения или легкие кровотечения между менструациями у женщин репродуктивного возраста;
- постменопаузальные кровянистые выделения или кровотечения;
- кровотечение после полового акта; а также
- увеличение выделений из влагалища, иногда зловонного запаха.
По мере прогрессирования рака шейки матки могут появиться более серьезные симптомы, в том числе:
- постоянная боль в спине, ноге или тазу;
- потеря веса, утомляемость, потеря аппетита;
- выделения с неприятным запахом и дискомфорт во влагалище; а также
- отек ноги или обеих нижних конечностей.
Другие тяжелые симптомы могут возникать на поздних стадиях в зависимости от того, на какие органы распространился рак.
Диагноз рака шейки матки должен быть сделан с помощью гистопатологического исследования. Стадирование проводится в зависимости от размера опухоли и распространения заболевания. План лечения зависит от стадии заболевания и включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. Паллиативная помощь также является важным элементом лечения рака для облегчения ненужной боли и страданий, связанных с болезнью.
Ответ ВОЗ
Всемирная ассамблея здравоохранения приняла глобальную стратегию по ускорению ликвидации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения. Определение элиминации рака шейки матки было установлено как достижение страной порога менее 4 случаев рака шейки матки на 100 000 женщин в год. Чтобы достичь этого порога к концу XXI века, ВОЗ установила цели 90-70-90, которые должны быть достигнуты к 2030 г. и поддерживаться (WHA 73.2) (4).
- 90% девочек полностью привиты вакциной против ВПЧ к 15 годам;
- 70% женщин проходят скрининг высокоэффективным тестом к 35 и повторно к 45 годам; а также
- 90% женщин с выявленным заболеванием шейки матки получают лечение (лечено 90% женщин с предраковыми заболеваниями; 90% женщин с инвазивным раком лечат).
ВОЗ разработала руководство и инструменты по профилактике рака шейки матки и борьбе с ним посредством вакцинации, скрининга и лечения, ведения инвазивного рака. ВОЗ работает со странами и партнерами над разработкой и реализацией комплексных программ в соответствии с глобальной стратегией.
