Эндометриоз

Ключевые факты

• Эндометриоз — это заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, разрастается за пределами матки, вызывая боль и/или бесплодие (1).
• Эндометриоз поражает примерно 10% (190 миллионов) женщин и девочек репродуктивного возраста во всем мире (2).
• Это хроническое заболевание, связанное с сильной, угрожающей жизни болью во время менструации, полового акта, дефекации и/или мочеиспускания, хронической тазовой болью, вздутием живота, тошнотой, утомляемостью, а иногда депрессией, беспокойством и бесплодием.
• Изменчивые и широкие симптомы эндометриоза означают, что медицинским работникам нелегко диагностировать его, и многие люди, страдающие от него, имеют ограниченную осведомленность о состоянии. Это может вызвать длительную задержку между появлением симптомов и постановкой диагноза (3).
• В настоящее время не существует известного лекарства от эндометриоза, и лечение обычно направлено на контроль симптомов (4).
• Доступ к ранней диагностике и эффективному лечению эндометриоза важен, но ограничен во многих условиях, в том числе в странах с низким и средним уровнем дохода.
• Во всем мире необходимы дополнительные исследования и повышение осведомленности, чтобы обеспечить эффективную профилактику, раннюю диагностику и улучшенное лечение болезни (2,5).

Введение и определение
Эндометриоз представляет собой заболевание, характеризующееся наличием ткани, напоминающей эндометрий (слизистую оболочку матки), вне матки (1). Он вызывает хроническую воспалительную реакцию, которая может привести к образованию рубцовой ткани (спайки, фиброз) в области таза и других частях тела. Описано несколько типов поражений (1,6):

• поверхностный эндометриоз, обнаруживаемый преимущественно на тазовой брюшине
• кистозный эндометриоз яичников (эндометриома), обнаруженный в яичниках
• глубокий эндометриоз в ректовагинальной перегородке, мочевом пузыре и кишечнике
• в редких случаях эндометриоз обнаруживали и за пределами таза.

Симптомы, связанные с эндометриозом, различаются и включают комбинацию:

• болезненные месячные
• хроническая тазовая боль
• боль во время и/или после полового акта
• болезненные движения кишечника
• болезненное мочеиспускание
• усталость
• депрессия или тревога
• вздутие живота и тошнота

Помимо вышеперечисленного, эндометриоз может стать причиной бесплодия. Бесплодие возникает из-за вероятного воздействия эндометриоза на полость малого таза, яичники, фаллопиевы трубы или матку. Существует небольшая корреляция между степенью поражения эндометрия и тяжестью или продолжительностью симптомов: у некоторых людей с заметно большими поражениями симптомы проявляются в легкой форме, а у других с небольшим количеством поражений — тяжелые симптомы. Симптомы часто улучшаются после менопаузы, но в некоторых случаях болезненные симптомы могут сохраняться. Хроническая боль может быть связана с тем, что болевые центры в головном мозге со временем становятся гиперреактивными (центральная сенсибилизация), что может произойти в любой момент на протяжении всей жизни эндометриоза, включая пролеченный, недостаточно пролеченный и нелеченый эндометриоз, и может сохраняться даже при очаги эндометриоза больше не видны. В некоторых случаях,

Какова причина эндометриоза?
Эндометриоз представляет собой сложное заболевание, поражающее некоторых женщин во всем мире, от начала их первого периода (менархе) до менопаузы, независимо от этнического происхождения или социального статуса. Считается, что точное происхождение эндометриоза является многофакторным, что означает, что многие различные факторы способствуют его развитию. Для объяснения происхождения эндометриоза было предложено несколько гипотез. В настоящее время считается, что эндометриоз возникает из-за:

• Ретроградная менструация, когда менструальная кровь, содержащая клетки эндометрия, течет обратно через фаллопиевы трубы в полость таза в то время, когда кровь вытекает из организма через шейку матки и влагалище во время менструации. Ретроградная менструация может привести к отложению клеток, подобных эндометрию, за пределами матки, где они могут имплантироваться и расти.
• Клеточная метаплазия, когда клетки переходят из одной формы в другую. Клетки вне матки превращаются в клетки, подобные эндометрию, и начинают расти.
• Стволовые клетки вызывают болезнь, которая затем распространяется по организму через кровеносные и лимфатические сосуды.

Другие факторы также могут способствовать росту или сохранению эктопической ткани эндометрия. Например, известно, что эндометриоз зависит от эстрогена, который способствует воспалению, росту и боли, связанным с заболеванием. Однако взаимосвязь между эстрогеном и эндометриозом сложна, поскольку отсутствие эстрогена не всегда исключает наличие эндометриоза. Считается, что несколько других факторов способствуют развитию, росту и сохранению очагов эндометриоза. К ним относятся измененный или нарушенный иммунитет, локальные сложные гормональные влияния, генетика и, возможно, загрязнители окружающей среды (2,7).

Медицинские, социальные и экономические преимущества борьбы с эндометриозом
Эндометриоз имеет значительные социальные, медицинские и экономические последствия. Это может снизить качество жизни из-за сильной боли, усталости, депрессии, беспокойства и бесплодия. Некоторые люди с эндометриозом испытывают изнурительную боль, связанную с эндометриозом, которая не позволяет им ходить на работу или в школу (8,9). В этих ситуациях решение проблемы эндометриоза может уменьшить пропуски занятий в школе или повысить способность человека вносить свой вклад в трудовую деятельность. Болезненный секс из-за эндометриоза может привести к прерыванию или избеганию полового акта и повлиять на сексуальное здоровье больных людей и/или их партнеров (9). Борьба с эндометриозом расширит возможности тех, кто страдает от него, за счет поддержки их прав человека на высочайший уровень сексуального и репродуктивного здоровья, качества жизни и общего благополучия.

Профилактика
В настоящее время не существует известного способа профилактики эндометриоза. Повышение осведомленности с последующей ранней диагностикой и лечением может замедлить или остановить естественное прогрессирование заболевания и уменьшить долгосрочное бремя его симптомов, включая, возможно, риск болевой сенсибилизации центральной нервной системы, но в настоящее время лекарства нет.

Диагноз
Тщательный анамнез менструальных симптомов и хронической тазовой боли дает основание для подозрения на эндометриоз. Хотя было предложено и испытано несколько инструментов и тестов для скрининга, ни один из них в настоящее время не утвержден для точного выявления или прогнозирования отдельных лиц или групп населения, которые с наибольшей вероятностью могут иметь заболевание. Раннее подозрение на эндометриоз является ключевым фактором для ранней диагностики, поскольку эндометриоз часто может проявляться симптомами, имитирующими другие состояния, и способствовать задержке диагностики. В дополнение к сбору анамнеза может потребоваться направление с уровня первичной медико-санитарной помощи во вторичные центры, где доступны дополнительные исследования. Например, для выявления эндометриомы яичников, спаек и глубоких узловых форм заболевания часто требуется ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография (МРТ). гистологическая верификация, обычно после хирургической/лапароскопической визуализации, может быть полезен для подтверждения диагноза, особенно при наиболее распространенных поверхностных поражениях (1,2). Необходимость гистологического/лапароскопического подтверждения не должна препятствовать началу эмпирического лечения.

Уход
Лечение может быть медикаментозным и/или хирургическим, в зависимости от симптомов, поражений, желаемого результата и выбора пациента (4). Противозачаточные стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики (обезболивающие) являются распространенными методами лечения. Все должно быть тщательно предписано и проверено, чтобы избежать потенциально проблематичных побочных эффектов. Медикаментозное лечение эндометриоза направлено либо на снижение уровня эстрогена, либо на повышение уровня прогестерона, чтобы изменить гормональную среду, способствующую развитию эндометриоза. Эти медицинские методы лечения включают комбинированные оральные контрацептивы, прогестины и аналоги ГнРГ. Однако ни один из этих методов лечения не устраняет заболевание, они связаны с побочными эффектами, и симптомы, связанные с эндометриозом, могут иногда, но не всегда, появляться снова после прекращения терапии. Выбор лечения зависит от индивидуальной эффективности, побочных эффектов, долгосрочной безопасности, стоимости и доступности. Большинство современных гормональных препаратов не подходят для женщин, страдающих эндометриозом, которые хотят забеременеть, поскольку они влияют на овуляцию.

Хирургия может удалить очаги эндометриоза, спайки и рубцовую ткань. Однако успех в уменьшении болевых симптомов и повышении частоты наступления беременности часто зависит от распространенности заболевания. Кроме того, поражения могут рецидивировать даже после успешной эрадикации, а аномалии мышц тазового дна могут способствовать хронической тазовой боли. При вторичных изменениях таза, включая тазовое дно, и центральной сенсибилизации у некоторых пациентов может помочь физиотерапия и дополнительные методы лечения. Варианты лечения бесплодия, вызванного эндометриозом, включают лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза, стимуляцию яичников с внутриматочной инсеминацией (IUI) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), но показатели успеха варьируются (4). Наряду с эндометриозом могут возникать и другие сопутствующие заболевания, требующие диагностики и лечения.

Решение текущих задач и приоритетов
Во многих странах широкая общественность и большинство передовых медицинских работников не осведомлены о том, что мучительная и изменяющая жизнь тазовая боль не является нормой, что приводит к нормализации и стигматизации симптомов и значительной задержке диагностики (2,3). Пациентки, которым может помочь медикаментозное симптоматическое лечение, не всегда получают лечение из-за ограниченной осведомленности об эндометриозе среди поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Из-за задержек с диагностикой часто не обеспечивается быстрый доступ к доступным методам лечения, включая нестероидные анальгетики (обезболивающие), оральные контрацептивы и противозачаточные средства на основе прогестина. Из-за ограниченных возможностей систем здравоохранения во многих странах доступ к специализированной хирургии для тех, кто в ней нуждается, не оптимален. Кроме того, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, не хватает многопрофильных бригад с широким спектром навыков и оборудования, необходимых для ранней диагностики и эффективного лечения эндометриоза. Хотя специалисты первичной медико-санитарной помощи должны играть определенную роль в скрининге и базовом лечении эндометриоза, отсутствуют инструменты для скрининга и точного прогнозирования пациентов и групп населения, у которых наиболее вероятно заболевание. Кроме того, существует много пробелов в знаниях и необходимы неинвазивные методы диагностики, а также медицинские методы лечения, которые не предотвращают беременность. отсутствуют инструменты для скрининга и точного прогнозирования пациентов и групп населения, у которых наиболее вероятно заболевание. Кроме того, существует много пробелов в знаниях и необходимы неинвазивные методы диагностики, а также медицинские методы лечения, которые не предотвращают беременность. отсутствуют инструменты для скрининга и точного прогнозирования пациентов и групп населения, у которых наиболее вероятно заболевание. Кроме того, существует много пробелов в знаниях и необходимы неинвазивные методы диагностики, а также медицинские методы лечения, которые не предотвращают беременность.

Впоследствии некоторые из текущих приоритетов, связанных с эндометриозом, включают:

• Повышение осведомленности об эндометриозе среди медицинских работников, женщин, мужчин, подростков, учителей и широких слоев населения. Необходимы местные, национальные и международные информационные кампании для информирования населения и медицинских работников о нормальном и ненормальном менструальном цикле и симптомах.
• Обучение всех поставщиков медицинских услуг для повышения их компетентности и навыков по скринингу, диагностике, ведению или направлению пациентов с эндометриозом. Это может варьироваться от базовой подготовки поставщиков первичной медико-санитарной помощи по распознаванию эндометриоза до повышения квалификации хирургов-специалистов и междисциплинарных бригад.
• Обеспечение того, чтобы первичная медико-санитарная помощь играла роль в скрининге, выявлении и обеспечении базового обезболивания при эндометриозе в ситуациях, когда гинекологи или высококвалифицированные многопрофильные специалисты недоступны.
• Пропаганда политики здравоохранения, обеспечивающей доступ хотя бы к минимальному уровню лечения и поддержки для пациентов с эндометриозом.
• Создание систем направления и путей оказания медицинской помощи, состоящих из хорошо связанных центров первичной медицинской помощи, а также центров вторичной и третичной помощи с передовыми методами визуализации, фармакологическими, хирургическими, репродуктивными и междисциплинарными вмешательствами.
• Укрепление потенциала систем здравоохранения для ранней диагностики и лечения эндометриоза за счет повышения доступности оборудования (например, ультразвуковой или магнитно-резонансной томографии) и фармацевтических препаратов (например, нестероидных анальгетиков, комбинированных оральных контрацептивов и противозачаточных средств на основе прогестина).
• Расширение исследований патогенеза, патофизиологии, естественного прогрессирования, генетических и экологических факторов риска, прогноза, классификации заболеваний, неинвазивных диагностических биомаркеров, персонализированного лечения и других парадигм лечения, роли хирургии, новых целевых методов лечения, лечебных методов лечения и профилактических вмешательств в эндометриоз (2,5).
• Ускорение совместных глобальных действий по улучшению доступа к услугам по охране репродуктивного здоровья для женщин во всем мире, в том числе в странах с низким и средним уровнем дохода.

Ответ ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает важность эндометриоза и его влияние на сексуальное и репродуктивное здоровье людей, качество жизни и общее самочувствие. ВОЗ стремится стимулировать и поддерживать принятие эффективной политики и мероприятий по борьбе с эндометриозом во всем мире, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. ВОЗ сотрудничает с многочисленными заинтересованными сторонами, включая академические учреждения, негосударственные субъекты и другие организации, которые активно участвуют в исследованиях по выявлению эффективных моделей профилактики, диагностики, лечения и ухода за эндометриозом. ВОЗ признает важность пропаганды повышения осведомленности, политики и услуг в отношении эндометриоза и сотрудничает в этом отношении с гражданским обществом и группами поддержки пациентов с эндометриозом.